הנחיות להגשת תביעת תאונות אישיות תלמידים

Transcription

1 הנחיות להגשת תביעת תאונות אישיות תלמידים מבוטח יקר, כדי שנוכל לטפל בתביעתך לתגמולי ביטוח נבקשך להעביר אלינו את טופס התביעה המצ"ב ואת המסמכים הנדרשים בהתאם לסוג תביעתך כפי שמפורט בטופס. יודגש, כי אין במפורט בהנחיות אלו להקנות כיסוי אשר אינו מצוי בפוליסה שרכשת, לפיכך טרם קבלת החלטה על אופן הפעולה הנדרש, אנא וודא כי אכן הכיסוי המפורט מצוי בפוליסה שרכשת. את טופס התביעה כמו גם את המסמכים הנדרשים, באפשרותך להעביר לחברה באחת מהאפשרויות הבאות: באמצעות סוכן הביטוח באמצעות הדואר לכתובת: פניקס חברה לביטוח בע"מ. דרך השלום 53, גבעתיים לתיבת דוא"ל: לפקס: באמצעות מסרון )SMS( למספר טלפון: בעת השימוש באפשרות זו נדרש לשלוח את המילה מסמך למספר הנ"ל ויתקבלו הנחיות להעברת המסמכים. בברכה, מחלקת תביעות בריאות הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד מהדורת יוני 2018 דף 1 מתוך 5

2 טופס תביעה לתאונות אישיות לפוליסת תלמידים נא למלא את הטופס לפרטיו, ולהחזירו לסוכן הביטוח ללא כל דיחוי, בצירוף תעודות מחלה חתומות ע י רופא מומחה בתחום הפגיעה, מסמכים רפואיים רלוונטיים לפגיעה, אישור מעביד/ביה ס על תקופת היעדרות ואישור תשלום בגין הפוליסה. פרטי המבוטח שנת לידה מס פוליסה שם האב שם האם רחוב מספר ישוב מיקוד מספר טלפון המוסד החינוכי כתובת המוסד החינוכי מס סמל המוסד החינוכי באפשרותך לקבל הודעות ומסמכים מהחברה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה באחת מהדרכים הבאות: דואר ישראל או לחלופין דואר אלקטרוני. נא סמן ב- את אמצעי התקשורת המועדף עלייך, בהתאם לנתונים שרשמת לעיל: דואר ישראל דואר אלקטרוני. בהעדר סימון בטופס על אמצעי ההתקשרות המועדף, המסמכים וההודעות יישלחו אליך בדרך המקובלת בחברתנו. נא סמן ב- במידה והנך מעונין כי פרטים הרשומים לעיל ישמשו את החברה למשלוח כל ההודעות וההתכתבויות גם בתביעות בריאות עתידיות. אני מעונין כי פרטים הרשומים לעיל ישמשו את החברה למשלוח כל ההודעות וההתכתבויות גם בתביעות בריאות עתידיות. בעקבות הוראת הפיקוח, על המבוטח חלה חובה למלא, בנוסף לפרטים האישיים, את כתובת הדואר האלקטרוני ומספר הטלפון הנייד. נתונים אלו יסייעו לחברה להעניק את השירות הטוב, המהיר והיעיל ביותר. פרטי המקרה מקום בו ארעה התאונה שעה טיב ומידת הפציעה כיצד קרתה התאונה: מס הימים בהם היית מרותק למגורים מס ימים בהם היית משולל כושר עבודה חלקי עדים לתאונה שם כתובת טלפון שמו וכתובתו של הרופא / המוסד אשר הגיש לך עזרה ראשונה שמו וכתובתו של הרופא המטפל בך עכשיו, בקשר עם התאונה הנ ל האם הינך זכאי לקבל פיצוי עבור תאונות מחברה או חברות אחרות? לא כן אם כן, ציין אילו האם נמסרה הודעה למשטרה? לא כן אם כן ציין שם התחנה האם הוגשה תביעה למוסד לביטוח לאומי בגין התאונה? לא כן אם כן נא לצרף מסמך נא למלא בתביעות התלמידים התלמיד נעדר מביה ס בהנחיית רופא מ עד ל אישור מנהל בית הספר ו/או המוסד בו מתחנך התלמיד הרני מאשר כי התלמיד שהינו תלמיד מן המניין בביה ס נעדר מלימודיו מ עד ל סה כ ימים. חתימת מנהל ביה ס חתימת ביה ס הנני מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל הינם נכונים ואמיתיים ולא הסתרתי מידע כלשהו הקשור לתביעה הנ ל ( אם מדובר בקטין - חתימת ההורה או האפוטרופוס( חתימת מנהל ביה ס הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד מהדורת יוני 2018 דף 2 מתוך 5

3 הצהרת המבוטח מערך תביעות אני החתום מטה מצהיר כי העתקי הקבלות שצרפתי זהים לקבלות המקוריות וכי לא נעשה בהם כל שינוי. ידוע לי כי הפוליסה בגינה הוגשה התביעה הינה פוליסת שיפוי ולכן איני זכאי לקבל מעבר להוצאה בפועל אך ככל שיתקבל החזר גם מגורם נוסף, יכול גובה ההחזר משני הגורמים להגיע עד לסכום ההוצאה בפועל דרישה לתגמולי ביטוח בגין קבלות/חשבוניות שיש בכוונתך לקבל החזר מגורם נוסף אני החתום מטה מצהיר כי הקבלות המפורטות מטה הוגשו או שתוגשנה לגורם אחר, והתקבל או שאמור להתקבל החזר בגינן. במקרה והקבלות הוגשו לגורם אחר והתקבל החזר, עליך לצרף בנוסף לקבלה/חשבונית את האישור על גובה ההחזר שהתקבל. מספר קבלה/חשבונית סכום קבלה/חשבונית הגורם ממנו נתבע ההחזר סכום ההחזר שהתקבל סכום ההחזר שעתיד להתקבל דרישה לתגמולי ביטוח בגין קבלות/חשבוניות שאין בכוונתך לקבל החזר מגורם נוסף הנני מתחייב ומצהיר כי לא אעשה כל שימוש בקבלות המקוריות וכי לא הגשתי ולא אגיש בעתיד כל תביעה ו/או דרישה לכל גורם אחר, מלבד הפניקס חברה לביטוח בע"מ )להלן: "הפניקס"(, להחזר בגין אותן קבלות. הנני מתחייב כי מקום בו יובא לידיעת הפניקס כי פעלתי לקבלת כפל תשלום תוך הצגת הקבלות לגוף אחר, אפעל להשבת הכספים ששולמו על ידי הפניקס, ככול ששולמו, ואין ולא תהינה לי טענות ביחס לכך. מספר קבלה/חשבונית סכום קבלה/חשבונית אופן תשלום התביעה למילוי על ידי המבוטח נא להעביר לזכות חשבוני בבנק שם הבנק מס' הבנק שם הסניף מס' הסניף מס' חשבון כתובת הסניף טלפון הסניף הערות: הצהרת המבוטח אפוטרופוס אם קרבה: אב הצהרתי הנ"ל תחול גם על ילדי הקטינים ככל שהבקשה לקבלת תגמולי ביטוח מוגשת עבורם. אני החתום מטה מצהיר בזאת, כי כל הפרטים שצוינו בטופס זה הם, למיטב ידיעתי, נכונים, מלאים ומדויקים. מספר זהות חתימת המצהיר הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד מהדורת יוני 2018 דף 3 מתוך 5

4 טופס בקשה למידע רפואי ויתור סודיות פרטי המבוטח מס' הפוליסה ויתור על סודיות רפואית אני החתום מטה, נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או לכל הרופאים ו/או לקופות החולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לבתי החולים ו/או למי מטעמם ו/או לכל המוסדות הרפואיים ו/או המכונים הרפואיים ו/או בתי החולים האחרים כולל בתי החולים הכלליים ו/או הפרטיים ו/או הפסיכיאטרים ו/או השיקומיים ו/או לכל עובדיהם מכל סוג ומין של כל המפורטים עד כה ו/או לכל סניף מסניפי מוסדותיהם ו/או למי מטעמם, ו/או למשרד הביטחון ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ו/או למוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לכל מוסד ו/או לחברות הביטוח האחרות ו/או לגורם אחר)להלן: "המוסדות"( למסור להפניקס חברה לביטוח בע"מ ו/או למי מטעמה )להלן: "המבטח"( את כל הפרטים המצויים ביד המוסדות ובאופן שידרוש המבטח, על מצבי הבריאותי /ואו הסוציאלי ו/או הפסיכיאטרי ו/או הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת. אני משחרר בזה את כל "המוסדות" מחובת השמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או ו/או הסוציאלי ו/או הפסיכיאטרי ו/או הסיעודי ו/או השיקומי ו/או בדבר כל מחלה בה חליתי בעבר ו/או אשר אני חולה בה כעת, ומתיר ל"מוסדות" בזאת מתן כל מידע ל"מבטח" מכל תיק שנפתח על שמי. הנני מוותר על סודיות זו כלפי "המבטח" ולא תהיה לי כלפי "המוסדות" כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת המידע כאמור לעיל בכתב ויתור זה. בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א- 1981, והיא חלה על מידע רפואי אחר המצוי המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות. כתב זה מחייב אותי, את באי כוחי החוקיים, עזבוני, ילדיי הקטינים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי. * לתשומת ליבך, ישנם מוסדות המתנים את מסירת המסמכים הרפואיים, בקבלת וויתור על סודיות רפואית הכולל וחותמת של עד מהימן, לרבות פרטיו המלאים )שם מלא + או מספר רישיון(. עד מהימן יכול להיות: רופא, אחות, עורך דין, עובד סוציאלי, פסיכולוג, מורשה בבנק. לכן ועל מנת לחסוך זמן, מומלץ להחתים עד העונה להתניה הנ"ל. - במקרה של יורשים על היורשים יש לחתום בצירוף צו ירושה או צו קיום צוואה. במקרה שמונה אפוטרופוס על פי החוק, לצרף את צו המינוי שלו ולהחתימו: חתימת המבוטח פרטי האפוטרופוס במקרה של קטין יש להחתים את שני ההורים )האפוטרופוסים הטבעיים של הקטין(: פרטי האם פרטי האב פרטי עד ל )עו ד, רופא מטפל, פסיכולוג, פסיכיאטר, עובד סוציאלי, סוכן ביטוח - סמן בעיגול את התחום( פרטי העד + חותמת ומספר רישיון הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד מהדורת יוני 2018 דף 4 מתוך 5

5 המסמכים הנדרשים. 1 מסמך רפואי מיום האירוע המתעד את התאונה שארעה וכן מסמכים רפואיים נוספים המתעדים את אופן הפגיעה. 2. במקרה בו מדובר בתאונה שארעה בחו"ל, את התיעוד הרפואי המלא מחו"ל.. 3 אישור מבית הספר על היותך תלמיד מן המניין בעת תקופת האירוע ואישור מבית הספר על תקופת ההיעדרות. 4. טופס ויתור סודיות רפואית מלא וחתום כנדרש כולל וחתימת העד ל חותמת ומספר הרישיון של העד. 5. צילום ברור של המחאה מבוטלת על שמך או על שם ההורה במקרה של קטין או לחלופין אסמכתא בנקאית כאמור הפניקס חברה לביטוח בע"מ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד מהדורת יוני 2018 דף 5 מתוך 5